61001, м. Харkів, вул. Державінська, 38

Телефон/факс: (057) 766-11-65; E-mail: landinform2004@ukr.net

Заява та анкета про вступ в ГО АФЗУ.doc

Голові Правління Громадської організації

«Асоціація фахівців землеустрою України»

03179, м. Київ, проспект Перемоги, будинок 131 А, офіс 93

гр. ______________________________

(прізвище,

_________________________________

ім’я, по-батькові)

З А Я В А

Прошу прийняти мене в члени ГО «Асоціація фахівців землеустрою України».

Вимоги Статуту ГО «Асоціація фахівців землеустрою України» та Положення про порядок внутрішньої сертифікації інженерів-землевпорядників членів ГО «Асоціація фахівців землеустрою України» мені відомі.

Додатки:

  1. копія паспорта (сторінки 1, 2);
  2. анкета;
  3. копія кваліфікаційного сертифікату або свідоцтва інженера-землевпорядника, інженера-геодезиста, оцінювача, ліцитатора;
  4. копія свідоцтво про підвищення кваліфікації (за наявності).

Шляхом підписання цієї заяви, надаю згоду та право ГО «Асоціація фахівців землеустрою України», відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» отримувати, збирати, обробляти, реєструвати, накопичувати, зберігати, змінювати, поновлювати, використовувати і поширювати (розповсюджувати, передавати) інформацію, яка, відповідно до вимог законодавства, становить мої персональні дані, а також заносити таку інформацію до автоматизованих систем ГО «Асоціація фахівців землеустрою України», виключно в межах необхідних для забезпечення діяльності ГО «Асоціація фахівців землеустрою України». Підписанням цього я погоджуюсь, що вся надана мною інформація, що становить мої персональні дані, надана на законних підставах, а також що мені повідомлено про мету збору та обробки даних. Я надаю згоду ГО «Асоціація фахівців землеустрою України» надавати мої персональні дані державним органам за їх запитами, а також за відсутності таких запитів, але у випадках, коли ГО «Асоціація фахівців землеустрою України» зобов’язана надавати персональні дані державним органам у відповідності із діючим законодавством України, а також в цілях проведення статистичного аналізу, обробки даних та забезпечення виконання статутних завдань.

Цією заявою підтверджую, що не являюсь членом інших громадських організацій в сфері землеустрою та кадастру.

”___”___________20____ р.                        __________                      ___________________

(особистий підпис)      (ініціали, прізвище)


ГРОМАДСЬКА ОРГАНІЗАЦІЯ «АСОЦІАЦІЯ ФАХІВЦІВ ЗЕМЛЕУСТРОЮ УКРАЇНИ»

АНКЕТА

1. Прізвище: ___________________________________________________

Ім'я: ____________________          По батькові: __________________________

2. Стать __________________         3. Дата народження «___»_____ 19__ р.

4. Місце народження: ___________________________________________

5. Громадянство: _______________________________________________

6. Домашня адреса (місце реєстрації): _______________________________________________________________

______________________________

_______________________________________________________________

7. Фактичне місце проживання: ___________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

8. Телефон мобільний: _________________________________

9. Адреса електронної пошти: _______________@__________>

10. Паспорт: серія _____, № __________________, виданий ____________

_______________________________________________________________,

дата видачі «___»___________ ____ р.

11. Ідентифікаційний код: ________________________________________

12. Відомості про вищу освіту:

Найменування навчального закладу

Спеціальність

Роки вступу / закінчення

Документ про освіту (назва, серія, номер, дата видачі)

   

____ / ____

 
   

____ / ____

 
   

____ / ____

 

13. Кваліфікаційний сертифікат інженера-землевпорядника:

Дата видачі «___»_________ ____ р.       Номер сертифіката № __________

Найменування навчального закладу, на базі якого складався кваліфікаційний іспит ____________________________________________________________

Дата та номер протоколу рішення Кваліфікаційної комісії про видачу кваліфікаційного сертифіката: «___»_________ ____ р. № ____________

14. Відомості про останнє підвищення кваліфікації (за наявності):

Найменування навчального закладу, на базі якого здійснювалось підвищення кваліфікації ___________________________________________________

                                    

Дата та номер протоколу рішення Кваліфікаційної комісії про видачу свідоцтва про підвищення кваліфікації: «___»_________ ____ р. № ____________

15. Місце роботи:

______________________________________________________________

(найменування юридичної особи, код ЄДРПОУ)

Фізична особа-підприємець (так / ні): ____________

Засвідчую, що інформація, надана в анкеті, є повною і точною.

Я розумію, що, у разі прийняття мене в ГО «Асоціація фахівців землеустрою України», будь-яка невірна чи неправдива інформація, наведена у цій анкеті, може стати достатньою підставою для виключення мене з членства.

Дата: «___»_________ 201__ р.

Особистий підпис          ____________     ( _____________ )

(ініціали, прізвище)

Примітка: пункти 13, 14 заповнюються сертифікованими інженерами-землевпорядниками, інженерами-геодезистами, оцінювачами, ліцитаторами.

 
 
 
 
Powered by Phoca Download